המקרה של אשה שחלתה בטרשת נפוצה והיתה זקוקה לתרופה שתאפשר לה גם להיכנס להיריון, ממחיש שוב כמה חשוב הכיסוי לתרופות שמחוץ לסל במערך ביטוחי הבריאות של המשפחה
נכון, סל הביטוח הממלכתי בישראל הוא איכותי, ועדיין הוא אינו יכול לתת מענה לכל הצרכים של כל אחד. או במילים אחרות, הסל הממלכתי לא עומד בקצב של מדע הרפואה, שנותן היום מענה ליותר מחלות, פציעות ובעיות רפואיות ממה שהסל הממלכתי יכול להכיל.
זהו ההסבר העיקרי לצמיחה העצומה ברכישות של ביטוחי בריאות פרטיים, שיכולים לכלול, בין השאר, גם כיסוי לתרופות מחוץ לסל.
כמה הכיסוי הזה חשוב ניתן ללמוד ממקרה ספציפי שהגיע לפתחו של בית הדין לעבודה (ע”ע 001396/00).
סיפור מהחיים
מדובר באשה צעירה יחסית שלקתה בטרשת נפוצה. במסגרת סל הבריאות יש תרופות למחלה זאת, ואפילו תרופות טובות, אלא שהן אינן מתאימות לנשים שמעוניינות להיכנס להיריון, כפי שהיה במקרה הנ”ל.
לאותה אשה ניתנה המלצה על תרופה אחרת, שאמנם כלולה בסל התרופות אך לא לטרשת נפוצה. החוק בישראל מאפשר נתיבים למקרים חריגים, ואכן אותה אשה זכתה לאישור מיוחד להשתמש בתרופה, אך ללא כיסוי תקציבי. כלומר, העלות חלה עליה.
בצר לה פנתה האשה לבית הדין לעבודה, שאכן חייב את קופת החולים לממן את התרופה באישור החריג. קופת החולים ערערה וזכתה בערעור.
כל זה התרחש בשעה שבערכאה משפטית אחרת מתקיים דיון בשאלה, האם ניתן להתיר את השימוש בתרופה, הכלולה כאמור בסל התרופות, גם לטרשת נפוצה.
אלא שהאשה לא יכלה להרשות לעצמה להמתין להתקדמות המשפט העקרוני.
כל זה היה נחסך – הזמן, הטרחה, ההוצאות לעורכי דין, וכמובן עלות התרופה – אילו לאותה אשה היה כיסוי לתרופות שמחוץ לסל, במסגרת ביטוח בריאות פרטי.
כיסוי לתרופות שמחוץ לסל הבריאות
ביטוח בריאות פרטי הוא הביטוח המשלים האמיתי לכיסויים שמספקת המדינה באמצעות סל הבריאות, וקופות החולים באמצעות שב”ן. ככל שמדע הרפואה מתקדם יותר, החשיבות של הביטוחים הפרטיים עולה, וכך גם הביקוש. בכל העולם.
כיסוי הבסיס בפוליסת ביטוח בריאות פרטי הוא לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל. לכיסוי זה ניתן להוסיף כיסויים נוספים, שאחד מהם הוא הכיסוי לתרופות שמחוץ לסל. בפועל, כיסוי לתרופות שמחוץ לסל מאפשר למצות את היתרונות של מדע הרפואה ברגע האמת, ללא תלות בסל הבריאות ובשירותי קופות החולים.